Alineación estratégica en la evaluación de tecnologías en salud

En gerencia en salud, hablar de valor no equivale simplemente a hablar de menor costo. El valor es, en un sentido amplio, la relación entre los beneficios obtenidos y los costos incurridos para conseguirlos. En términos organizacionales, puede entenderse como la compensación percibida entre los beneficios recibidos y las renuncias o recursos comprometidos en una relación de intercambio. Esa idea es útil porque obliga a abandonar una visión reducida de la tecnología como “compra de equipos” o “incorporación de innovación” y a analizarla como una decisión que compite por recursos escasos y que debe justificar lo que aporta frente a lo que desplaza.

En salud, el concepto de valor adquiere una complejidad mayor porque los beneficios no son solamente financieros. Una tecnología puede generar valor clínico, por ejemplo, al reducir mortalidad, complicaciones o eventos adversos; valor operativo, al mejorar tiempos de atención, productividad o continuidad asistencial; valor experiencial, al facilitar el acceso o hacer más cómoda la atención para pacientes y profesionales; y valor estratégico, al contribuir al posicionamiento de la organización, a su sostenibilidad o al cumplimiento de prioridades institucionales. Por eso, una evaluación seria de tecnologías no debería limitarse a preguntar si una alternativa “funciona” o si “es costo-efectiva”, sino si produce un valor relevante para la organización y para la población a la que sirve.

La economía de la salud ha insistido en que los recursos son limitados y que toda decisión implica coste de oportunidad: cuando una institución financia una alternativa tecnológica, renuncia a usar esos mismos recursos en otras necesidades, como infraestructura, personal, mantenimiento, programas clínicos u otras intervenciones sanitarias. La evaluación económica precisamente surge para describir y analizar la relación entre los costes y los resultados en salud de diferentes alternativas, y así apoyar a los decisores en la asignación eficiente de recursos. Una opción será más eficiente cuando logra mayores resultados con recursos dados, o resultados equivalentes con menor consumo de recursos.

Sin embargo, desde la perspectiva gerencial, la eficiencia no agota la pregunta por el valor. Una tecnología puede ser clínicamente útil y aun así no ser la mejor decisión para una organización concreta. Esto ocurre cuando no se ajusta a su misión, cuando exige capacidades que la institución no posee, cuando aumenta la complejidad operativa sin resolver un problema prioritario, o cuando desvía recursos de objetivos estratégicos más relevantes. En otras palabras, una tecnología puede ser valiosa en abstracto y, sin embargo, no ser estratégicamente adecuada para una organización específica.

Aquí aparece una idea central para la gerencia en salud: la evaluación de tecnologías debe incluir un análisis explícito de alineación estratégica. En gestión de proyectos y evaluación administrativa, se plantea que todo proyecto debe ser consistente con la planeación estratégica de la organización y que, para juzgar su pertinencia, es necesario considerar la misión, la visión y los objetivos estratégicos. Esta lógica aplica plenamente a las tecnologías en salud: su adopción no debería evaluarse solo como una adquisición técnica, sino como una decisión estratégica.

La literatura de gestión estratégica en salud refuerza este punto. La estrategia es el medio principal mediante el cual una organización busca alcanzar su misión y su visión; orienta decisiones, acciones y comportamientos de manera coherente. Por eso las prioridades estratégicas deben traducirse en objetivos específicos, medibles, relevantes y acotados en el tiempo. Además, el seguimiento de la estrategia suele hacerse mediante tableros o balanced scorecards que conectan la misión y la visión con dimensiones como finanzas, clientes o grupos de interés, procesos internos, aprendizaje y crecimiento, calidad, resultados clínicos y sostenibilidad.

Llevado al campo de la evaluación tecnológica, esto significa que la pregunta correcta no es únicamente “¿esta tecnología mejora un desenlace?”, sino “¿esta tecnología ayuda a cumplir las prioridades estratégicas de esta organización?”. Si una institución ha definido como prioridad reducir reingresos en insuficiencia cardiaca, mejorar el acceso en zonas dispersas, fortalecer la seguridad del paciente o incrementar la capacidad resolutiva del primer nivel, la evaluación tecnológica debe examinar de qué manera la innovación propuesta contribuye realmente a esos fines. Una tecnología que no se conecta con esas prioridades puede ser interesante, incluso moderna, pero no necesariamente prioritaria.

La literatura sobre evaluación de tecnologías sanitarias también ha señalado que existe una interfaz frecuentemente subestimada entre la evaluación de tecnologías en salud y los gestores de servicios de salud. Aunque las decisiones de reembolso o recomendación puedan tomarse en niveles nacionales o regionales, la implementación real ocurre en el nivel local e institucional, donde los gerentes controlan parte importante de los servicios efectivamente prestados. Por ello, recomendaciones basadas en ETS no siempre se implementan, y la variabilidad en la adopción es alta. El problema no es solo evaluar, sino implementar de manera apropiada. Ese hallazgo es decisivo: una ETS que ignore la realidad estratégica y organizacional de la institución corre el riesgo de producir recomendaciones técnicamente correctas pero gerencialmente inviables.

Desde esta perspectiva, la evaluación de tecnologías en salud debería incorporar por lo menos seis preguntas estratégicas.

La primera es la pertinencia estratégica. Se trata de establecer si la tecnología responde a un problema que la organización considera prioritario. No toda necesidad clínica es, en un momento dado, una prioridad estratégica. Una institución puede reconocer que una tecnología diagnóstica avanzada tiene utilidad clínica, pero si su principal cuello de botella es la congestión en urgencias o la incapacidad para hacer seguimiento a pacientes crónicos, quizás el mayor valor esté en una solución de telemonitoreo, gestión de camas o interoperabilidad, no en el nuevo equipo.

La segunda es la coherencia con misión y visión. Si la misión institucional enfatiza atención integral, accesibilidad, seguridad o enfoque poblacional, la tecnología debe mostrar de qué manera fortalece ese propósito. No basta con prometer innovación. Debe explicar cómo esa innovación expresa la identidad estratégica de la organización. La dirección estratégica se construye precisamente a partir de misión, visión, valores y prioridades.

La tercera es la capacidad de implementación. Una tecnología genera valor solo si la organización puede adoptarla y usarla bien. En gestión de tecnología sanitaria se insiste en que la tecnología debe ser apropiada para su contexto, segura, asequible, compatible con políticas, fácil de usar y mantenible. La selección no puede basarse únicamente en el atractivo del artefacto, sino en su adecuación al entorno, a las habilidades disponibles, a la infraestructura y al ciclo de vida del soporte requerido. Este punto es muy importante para los gerentes: una tecnología mal ajustada al contexto suele destruir valor, aun cuando tenga alta sofisticación técnica.

La cuarta es el impacto transversal. Con frecuencia se evalúa una tecnología solo en el servicio donde se instalará, pero su adopción repercute en otros procesos. Puede exigir nuevas competencias del personal, cambios en agenda médica, soporte de ingeniería clínica, interoperabilidad con sistemas de información, logística de insumos, mantenimiento, rediseño de flujos y nuevas cargas administrativas. En consecuencia, el valor no debe medirse solo en el punto de uso, sino en el efecto sistémico que la tecnología produce sobre la organización.

La quinta es la medición estratégica del desempeño. Una adopción tecnológica debe acompañarse de indicadores. Los tableros balanceados son útiles porque permiten conectar la tecnología con metas concretas en varias dimensiones: resultados clínicos, experiencia del paciente, productividad, sostenibilidad financiera, aprendizaje del talento humano y accountability. Así, la organización evita un error frecuente: incorporar una tecnología sin definir de antemano cómo sabrá si realmente generó valor.

La sexta es la decisión de continuidad, escalamiento o desinversión. Evaluar no termina con la compra. Una tecnología debe poder ser corregida, redimensionada o incluso retirada si no cumple los resultados esperados o si el contexto cambia.

Con base en lo anterior, la evaluación de tecnologías en salud en una organización en salud puede entenderse como un proceso de varias capas.

1. La primera capa es estratégica: relación con misión, visión, prioridades y posicionamiento institucional.

2. La segunda es clínica: eficacia, efectividad, seguridad, calidad de la evidencia y costo-efectividad.

3. La tercera capa es organizacional: infraestructura, procesos, talento humano, mantenimiento, interoperabilidad y gobernanza.

4. La cuarta capa es la de riesgos: riesgos clínicos, operativos, financieros, regulatorios, reputacionales, éticos, de ciberseguridad, de obsolescencia tecnológica, de dependencia de proveedores y de fracaso en la adopción por parte de los usuarios.

5. La quinta es de implementación y seguimiento: indicadores, cronograma, responsables, mecanismos de control y criterios de éxito.

Si una evaluación omite alguna de estas capas, queda incompleta para fines gerenciales.

En este curso haremos un recorrido por estas diferentes capas.

Existen varias metodologías que pueden utilizarse para incorporar este enfoque.

Una primera metodología es el análisis de alineación estratégica. Es una herramienta relativamente sencilla, pero muy potente. Consiste en contrastar la tecnología propuesta contra la misión, la visión, los objetivos estratégicos y las prioridades vigentes del plan institucional. Puede hacerse mediante una matriz que cruce la tecnología con preguntas como estas: ¿qué objetivo estratégico apoya?, ¿qué problema prioritario resuelve?, ¿qué indicador institucional debería mejorar?, ¿qué procesos impacta?, ¿qué capacidades exige?, ¿qué riesgos genera? Su utilidad principal es que obliga a traducir la conversación desde “queremos comprar esto” hacia “por qué esto es importante para la estrategia institucional”.

Una segunda metodología es el balanced scorecard o cuadro de mando integral. Su mayor fortaleza es que permite convertir la estrategia en métricas. En el contexto de adopción tecnológica, sirve para definir indicadores ex ante y monitorear resultados ex post. Por ejemplo, si una IPS adopta monitoreo remoto para pacientes con falla cardiaca, el cuadro de mando puede incluir reingresos a 30 días, estancia media, satisfacción del paciente, tiempo de respuesta de enfermería, adherencia al programa, costos evitables y porcentaje de alertas resueltas. La ventaja es que no se limita a una sola dimensión, sino que integra resultados clínicos, operativos y financieros.

Una tercera metodología es el análisis multicriterio para la toma de decisiones. Su lógica es especialmente útil cuando no basta con comparar costos y efectos clínicos. En la práctica gerencial, las decisiones suelen involucrar varios criterios a la vez: magnitud del beneficio clínico, seguridad, equidad, impacto presupuestario, facilidad de implementación, urgencia del problema, aceptación del personal, contribución reputacional y coherencia estratégica. El análisis multicriterio permite ponderar esos criterios y hacer explícitos los pesos que la organización asigna a cada uno. Es particularmente útil cuando se comparan tecnologías muy diferentes entre sí o cuando se desea transparentar la decisión ante comités directivos o juntas.

Una cuarta metodología es la evaluación administrativa y organizacional del proyecto. Además del estudio técnico y económico, esta aproximación incluye planeación estratégica, análisis del entorno, análisis interno, diseño organizacional, procesos y aspectos legales. Esta metodología es muy pertinente para tecnologías en salud porque reconoce que la viabilidad no depende solo de que el dispositivo exista y sea clínicamente útil, sino de que la organización pueda integrarlo de forma sostenible a su funcionamiento.

Una quinta metodología es el ciclo PDSA o de mejora continua. Puede parecer más operativo que estratégico, pero es muy útil cuando la institución quiere introducir la tecnología primero en pequeño, aprender rápido y luego decidir si la escala. El ciclo Plan-Do-Study-Act permite probar la innovación, medir sus efectos, ajustar el diseño y decidir si se expande, modifica o abandona. Para organizaciones que enfrentan alta incertidumbre, esta aproximación reduce el riesgo de inversiones grandes en tecnologías aún no maduras para su contexto.

Puede ilustrarse todo esto con un ejemplo. Supóngase que un hospital universitario evalúa la adopción de un sistema de telemonitorización para pacientes con insuficiencia cardiaca después del alta. Una evaluación tradicional podría revisar la evidencia de efectividad, estimar reingresos evitados y calcular el impacto presupuestario. Eso es necesario, pero no suficiente. Una evaluación con enfoque de alineación estratégica preguntaría además: ¿la reducción de reingresos es una prioridad institucional?, ¿el hospital ha definido como objetivo fortalecer continuidad del cuidado y atención no presencial?, ¿existe talento humano que pueda responder a alertas?, ¿el sistema se integra con la historia clínica?, ¿qué servicio asume la gobernanza?, ¿qué indicadores del tablero institucional cambiarían?, ¿qué otras inversiones quedarán desplazadas?, ¿el volumen esperado de pacientes justifica la inversión?, ¿la iniciativa fortalece la reputación académica y la capacidad de innovación del hospital? Solo después de responder estas preguntas sería razonable decidir.

Obsérvese que en este ejemplo el valor no es una cifra única. El valor clínico estaría en menos descompensaciones; el valor económico, en uso más eficiente de recursos; el valor organizacional, en una mejor coordinación entre hospitalización, consulta externa y enfermería; y el valor estratégico, en avanzar hacia un modelo de atención más integrado y resolutivo. Precisamente por eso la evaluación tecnológica con mirada gerencial debe ser más amplia que la evaluación económica.

También conviene advertir un riesgo común. En muchas organizaciones se confunde valor con novedad. Se asume que una tecnología nueva, más costosa o más visible genera automáticamente mayor valor. Pero la mejor alternativa no es siempre la más moderna, sino la que mejor se adapta a las condiciones locales y genera la mayor eficiencia económica y social en ese entorno. Para un gerente, esta advertencia es fundamental: innovar no es adquirir lo más reciente, sino seleccionar lo que mejor resuelve un problema relevante dentro de una estrategia concreta.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

· Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Claxton, K., Stoddart, G. L., & Torrance, G. W. (2015). Methods for the economic evaluation of health care programmes (4th ed.). Oxford University Press.

· Folland, S., Goodman, A. C., & Stano, M. (2017). The economics of health and health care (9th ed.). Routledge.

· Kaehne, A. (Ed.). (2018). Handbook of health services evaluation. Routledge.

· Walston, S. L. (2018). Strategic healthcare management: Planning and execution (3rd ed.). Health Administration Press.

· White, K. R., & Griffith, J. R. (2019). The well-managed healthcare organization (7th ed.). Health Administration Press.

· World Health Organization. (2011). Medical equipment maintenance programme overview. World Health Organization.

· Banta, D., Kristensen, F. B., & Jonsson, E. (Eds.). (2009). Health technology assessment and health policy today: A multifaceted view of their unstable crossroads. IOS Press.

Por César Augusto Guevara Cuellar